παιδίατρος ιατρικές συμβουλές επείγοντα περιστατικά παιδιατρικά πυρετός άρρωστο παιδί Ρέθυμνο Κρήτη
     
 
παιδίατρος παιδιατρικά επείγοντα Ρέθυμνο Κρήτη
ενδιαφέροντα sites παιδίατρος Ρέθυμνο Κρήτη
παιδιατρικές συμβουλές παιδίατρος Ρέθυμνο Κρήτη Επικοινωνήστε μαζί μας. Νίκος Βαράκης, παιδίατρος, Ρέθυμνο Κρήτη
ένας παιδίατρος και πατέρας μοιράζεται τις γνώσεις, 
τις εμπειρίες και την αγάπη του για τη σωστή ανατροφή των παιδιών μας.
 
 

"Πυρετός και αντιπυρετικά στα παιδιά" ένα ενδιαφέρον άρθρο

για όσους πιθανά έχουν επιστημονικές ενστάσεις στα όσα αναφέρω σχετικά με τον πυρετό

Ένα ενδιαφέρον άρθρο από το παγκοσμίως εγκυρότερο παιδιατρικό περιοδικό.

Πυρετός και αντιπυρετικά στα παιδιά
Sullivan JH, Rarrar HC, and the Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, and Committee on Drugs, American Academy Pediatrics
Pediatrics 2011, 127(3): 580-4

Ο πυρετός αποτελεί ένα από τα πιο κοινά συμπτώματα που αντιμετωπίζουν παιδίατροι και άλλοι επαγγελματίες υγείας και, σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, αντιπροσωπεύει το 1/3 των συμπτωμάτων κλινικής προβολής νόσου στα παιδιά. Η παρουσία πυρετού συνήθως οδηγεί σε έκτακτη επίσκεψη στο γιατρό ή τηλεφωνική επικοινωνία μαζί του, και ευρεία χρήση αντιπυρετικών που διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή.

Συχνά οι γονείς έχουν άγχος με τη διατήρηση φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος στο παιδί και πολλοί χορηγούν αντιπυρετικά, ακόμη και αν πρόκειται για πολύ χαμηλό ή και ανύπαρκτο πυρετό. Σχεδόν οι μισοί γονείς θεωρούν πυρετό θερμοκρασία σώματος κάτω από 38οC, 25% θα χορηγήσουν αντιπυρετικό για θερμοκρασία κάτω από 37.8ο C, ενώ 85% θα ξυπνούσαν το παιδί για να του δώσουν αντιπυρετικό. Δυστυχώς, οι γονείς σε ποσοστό μέχρι και 50% δεν δίνουν τη σωστή δόση αντιπυρετικού με περίπου 15% να χορηγούν μεγαλύτερη της θεραπευτικής δόσης ακεταμινοφένης ή ιβουπροφένης. Οι γονείς που γνωρίζουν ότι η δοσολογία πρέπει να βασίζεται στο σωματικό βάρος και όχι στην ηλικία του παιδιού ή το ύψος του πυρετού είναι λιγότερο πιθανό να κάνουν λάθος στη δοσολογία.

Ο γιατρός και η νοσηλεύτρια είναι η κύρια πηγή πληροφόρησης των γονιών για την αντιμετώπιση του πυρετού, αν και οι απόψεις των γονιών σχετικά με την αντιμετώπιση του πυρετού αρκετές φορές δεν συμπίπτουν με εκείνη του γιατρού. Οι πιο συχνές ενδείξεις για τις οποίες οι παιδίατροι συνιστούν χορήγηση αντιπυρετικού είναι θερμοκρασία >38.3οC και γενικά η ανακούφιση του παιδιού. Αν και μόνο το 13% των παιδιάτρων αναφέρουν ειδικά την ανακούφιση του παιδιού ως κύρια ένδειξη χορήγησης αντιπυρετικού, ο στόχος αυτός γενικά εμπεριέχεται στις οδηγίες τους. Οι περισσότεροι παιδίατροι (80%) πιστεύουν ότι δεν πρέπει να ξυπνάμε ένα άρρωστο παιδί που κοιμάται, απλά και μόνο για να του δώσουμε αντιπυρετικό.

Η χορήγηση αντιπυρετικών είναι και θα παραμείνει κοινή πρακτική των γονιών, που, γενικά, ενθαρρύνεται και υποστηρίζεται από τον παιδίατρο. Για το λόγο αυτό, παιδίατροι και άλλοι επαγγελματίες υγείας είναι υπεύθυνοι για τη σωστή καθοδήγηση των γονιών σχετικά με τον πυρετό και τη χρήση αντιπυρετικών.

Φυσιολογία του πυρετού

Πρέπει να τονισθεί ότι ο πυρετός δεν είναι νόσος, αλλά ένας παθοφυσιολογικός μηχανισμός με ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση μιας λοίμωξης. Ο πυρετός καθυστερεί την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό βακτηρίων και ιών, προάγει την παραγωγή ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων και Τ-λεμφοκυττάρων, και βοηθά την αντίδραση οξείας φάσης του οργανισμού. Το ύψος του πυρετού δεν συσχετίζεται πάντοτε με τη βαρύτητα της νόσου. Οι περισσότεροι πυρετοί είναι σύντομης διάρκειας, είναι καλοήθεις, και στην πραγματικότητα μπορούν να προστατεύουν τον ασθενή. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ευεργετικές επιπτώσεις του πυρετού σε ορισμένες παραμέτρους του ανοσιακού συστήματος, ενώ άλλα δείχνουν ότι ο πυρετός, αν και «ταλαιπωρεί» το παιδί, βοηθά το σώμα να αναρρώσει πιο γρήγορα από ιογενείς λοιμώξεις. Τα διαθέσιμα στοιχεία δεν μπορούν να δώσουν σαφή απάντηση στο ερώτημα αν τα αντιπυρετικά και ιδίως η ιβουπροφένη, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με ακεταμινοφένη, αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών σε ορισμένους τύπους λοιμώξεων. Στα ευεργετικά αποτελέσματα της μείωσης του πυρετού περιλαμβάνονται η ανακούφιση του ασθενούς και η μείωση των απωλειών μέσω της άδηλης αναπνοής, γεγονός που μπορεί να μειώσει την πιθανότητα αφυδάτωσης. Στους κινδύνους από τη μείωση του πυρετού περιλαμβάνονται η καθυστέρηση στην ταυτοποίηση του υποκείμενου προβλήματος και την έναρξη της κατάλληλης αγωγής, καθώς και ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιπυρετικών.

Δεν υπάρχουν καθόλου στοιχεία που υποστηρίζουν ότι τα παιδιά που πυρέσσουν, εξαιρουμένης της υπερθερμίας, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, όπως η εγκεφαλική βλάβη. Ο πυρετός είναι κοινή και φυσιολογική από πλευράς παθοφυσιολογίας αντίδραση, που οδηγεί σε αύξηση του «σημείου εκκίνησης» του υποθαλάμου ως απάντηση σε ενδογενή και εξωγενή πυογόνα. Αντίθετα, η υπερθερμία αποτελεί σπάνια παθοφυσιολογική αντίδραση στην οποία δεν επιτυγχάνεται φυσιολογική ομοιόσταση (καμία αλλαγή στο υποθαλαμικό «σημείο εκκίνησης»), με συνέπεια την παραγωγή θερμότητας σε επίπεδα που υπερβαίνουν την ικανότητα διαχείρισής της. Χαρακτηριστικό της υπερθερμίας είναι το θερμό, ξηρό δέρμα και δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, που οδηγεί σε παραλήρημα, σπασμούς ή κώμα. Η υπερθερμία πρέπει να αντιμετωπισθεί αμέσως, επειδή σε θερμοκρασία σώματος πάνω από 41ο C-42οC αρχίζουν να εμφανίζονται ανεπιθύμητες παθοφυσιολογικές εκδηλώσεις. Μελέτες σε επαγγελματίες υγείας, περιλαμβανομένων των ιατρών, έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι από αυτούς πιστεύουν ότι ο κίνδυνων ανεπιθύμητων συμβαμάτων αυξάνεται σε θερμοκρασία πάνω από 40ο C, που οφείλεται σε απλό εμπύρετο νόσημα, είναι τελείως διαφορετικό από το παιδί που έχει θερμοκρασία 40ο C οφειλόμενη σε θερμοπληξία.


Θεραπευτικοί στόχοι

Μια συζήτηση με θέμα τη χρήση αντιπυρετικών στο παιδί που πυρέσσει πρέπει να αρχίσει με τον καθορισμό του θεραπευτικού στόχου. Όταν ο γιατρός δίνει οδηγίες στους γονείς, πρέπει να τονίσει περισσότερο τη γενική κατάσταση του παιδιού και την παρουσία ενδείξεων σοβαρής νόσου παρά την επίτευξη φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος. Κύριος στόχος της χορήγησης αντιπυρετικών στο παιδί που πυρέσσει είναι η συνολική του ανακούφιση. Οι περισσότεροι παιδίατροι (και η παρατήρησή τους αυτή υποστηρίζεται μερικώς από ερευνητικά δεδομένα) ότι το παιδί που πυρέσσει έχει επηρεασμένη δραστηριότητα, ύπνο και συμπεριφορά σε συνδυασμό με μειωμένη πρόσληψη από το στόμα. Δεν υπάρχουν, όμως, επαρκή ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τον βαθμό στον οποίο τα αντιπυρετικά βελτιώνουν την κακοδιαθεσία που σχετίζεται με πυρετό ή λοίμωξη. Δεν είναι σαφές αν η κακοδιαθεσία βελτιώνεται με την επίτευξη φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος, επειδή άλλα μέτρα ελέγχου του πυρετού, όπως χλιαρά επιθέματα, μπορούν να βελτιώσουν τη θερμοκρασία του σώματος χωρίς να βελτιώνουν την κακοδιαθεσία. Η χρήση αλκοολούχων επιθεμάτων πρέπει να αποφεύγεται, επειδή έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες από τη συστηματική απορρόφηση αλκοόλης. Επίσης, τα αντιπυρετικά έχουν και άλλες δράσεις, όπως αναλγησία, γεγονός που μπορεί να αυξάνει το συνολικό τους κλινικό αποτέλεσμα. Ασχέτως του ακριβούς μηχανισμού δράσης, πολλοί γιατροί συνεχίζουν να ενθαρρύνουν τη χρήση αντιπυρετικών πιστεύοντας ότι κύρια πλεονεκτήματά τους είναι η βελτίωση της κακοδιαθεσίας και η συνοδός βελτίωση της δραστηριότητας και της σίτισης του παιδιού, λιγότερη ευερεθιστότητα, και πιο αξιόπιστη αντίληψη της συνολικής κλινικής εικόνας. Επειδή αυτά είναι τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της χορήγησης αντιπυρετικών, είναι πολύ σημαντικό οι συμβουλές προς τους γονείς να εστιάζονται στην εκτίμηση της δραστηριότητας του παιδιού, την παρακολούθηση για σημεία σοβαρής νόσου, και την επαρκή ενυδάτωση με ικανοποιητική πρόσληψη υγρών.

Η επιθυμία να νοιώσει καλύτερα το παιδί που πυρέσσει πρέπει να αντιπαραβάλλεται με την επιθυμία απλώς μείωσης της θερμοκρασίας σώματος. Είναι τεκμηριωμένο ότι γονείς, γιατροί, και νοσηλευτές φοβούνται τον πυρετό λόγω δυνητικών ανεπιθύμητων εκδηλώσεων, γεγονός που περιγράφεται στη βιβλιογραφία ως «πυρετοφοβία». Η πυρετοφοβία βασίζεται στον φόβο ότι αν δεν αντιμετωπισθεί ο υψηλός πυρετός πρέπει να οδηγήσει σε σπασμούς, εγκεφαλική βλάβη ή θάνατο. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει σαφής τεκμηρίωση τέτοιας σχέσης, οι γιατροί ενισχύουν μια υπερβολική επιθυμία των γονιών να «ρίξουν τον πυρετό» με επιθετική αντιπυρετική αγωγή.

Δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι η μείωση του πυρετού μειώνει τη νοσηρότητα ή τη θνητότητα ενός εμπύρετου νοσήματος. Εξαίρεση σ’ αυτό θα μπορούσαν να αποτελέσουν περιπτώσεις παιδιών με υποκείμενα χρόνια νοσήματα, τα οποία συνδυάζονται με μειωμένες μεταβολικές εφεδρείες, ή βαρέως πασχόντων παιδιών, τα οποία δεν μπορούν να ανταπεξέλθουν στις αυξημένες μεταβολικές ανάγκες της πυρεξίας. Επίσης, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι η χρήση αντιπυρετικών μειώνει την υποτροπή πυρετικών σπασμών.

Πολλοί παιδίατροι συνιστούν την προληπτική χορήγηση ακεταμινοφένης ή ιβουπροφένης πριν από εμβολιασμό, για να μειωθεί  ο πόνος στο σημείο της ένεσης και να ελαχιστοποιηθεί η εμφάνιση πυρετού μετά τον εμβολιασμό. Δεν υπάρχει, όμως, καμιά τεκμηρίωση για την τακτική αυτή. Αντίθετα, τα ευρήματα πρόσφατης μελέτης δείχνουν πιθανή μειωμένη ανοσιακή απάντηση στο εμβόλιο σε άτομα που έκαναν προληπτική χρήση αντιπυρετικών.

Ακεταμινοφένη-παρακεταμόλη(π.χ Depon, Panadol, Apotel, Dolal κ.ά.)

Μετά τη συσχέτιση των σαλικυλικών με τη σύνδρομο Reye, η ακεταμινοφένη(παρακεταμόλη) αντικατέστησε την ασπιρίνη ως το συνηθέστερο αντιπυρετικό. Δόση 10-15 mg/kg από το στόμα ανά 4-6 ώρες θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική. Η αντιπυρετική δράση αρχίζει μετά από 30-60 λεπτά και σε περίπου 80% των παιδιών επιτυγχάνεται μείωση της θερμοκρασίας σώματος.

Αν και έχουν προταθεί εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα, δεν υπάρχει ένδειξη ότι η φόρτιση είτε από το στόμα (30 mg/kg/δόση) είτε από το ορθό (40 mg/kg/ανά δόση) βελτιώνει το αντιπυρετικό αποτέλεσμα. Η υψηλότερη δοσολογία από το ορθό χρησιμοποιείται συχνά κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, αλλά όχι στη συνήθη κλινική πράξη, όπου τυχόν σύγχυση όσον αφορά στη δοσολογία, θα  μπορούσε να οδηγήσει σε υπέρβαση και ηπατοτοξικότητα.

Αν και στη συνιστώμενη δοσολογία σπάνια έχει αναφερθεί ηπατοτοξικότητα, αυτή, κατά κανόνα, παρατηρείται σε οξεία υπέρβαση της δοσολογίας, ενώ σε χρόνια υπέρβαση συζητείται η πιθανότητα φαρμακευτικής ηπατίτιδας. Το συνηθέστερο σενάριο είναι παιδιά που παίρνουν πολλαπλές υπερβολικές δόσεις (>15 mg/kg/δόση) ή συχνές θεραπευτικές δόσεις σε διάστημα κάτω των 4 ωρών, γεγονός που οδηγεί σε λήψη >90mg/kg/ημέρα για αρκετές ημέρες. Είναι λάθος να δίνονται σε παιδιά σκευάσματα ακεταμινοφένης που προορίζονται για ενηλίκους, επειδή με τον τρόπο αυτό είναι πολύ πιο εύκολο να υπάρξει υπέρβαση δοσολογίας. Σε μια μελέτη, τα μισά από τα παιδιά με ηπατοτοξικότητα είχαν πάρει σκεύασμα ενηλίκου.

Ένα άλλο θέμα που έχει απασχολήσει είναι η επίδραση της ακεταμινοφένης σε συμπτώματα που σχετίζονται με άσθμα. Αν και το άσθμα έχει συσχετισθεί με ακεταμινοφένη, δεν έχει τεκμηριωθεί τέτοια παθογενετική σχέση.

Ιβουπροφένη(πχ Algofren, Brufen κ.ά.)

Η χρήση της ιβουπροφένης στην αντιμετώπιση του πυρετού παρουσιάζει αύξηση, επειδή φαίνεται να έχει μακρότερη κλινική δράση στη μείωση του πυρετού. Από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι η ακεταμινοφένη και η ιβουπροφένη είναι πιο αποτελεσματικές από ψευδοφάρμακο, και ότι η ιβουπροφένη (10mg/kg/δόση) είναι τουλάχιστον εξίσου ή και περισσότερο αποτελεσματική με την ακεταμινοφένη (15mg/kg/δόση) στη μείωση του πυρετού, είτε ανά δόση είτε σε επαναλαμβανόμενη χορήγηση. Στοιχεία από σχετικές μελέτες δείχνουν ότι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες για την αποτελεσματικότητα των αντιπυρετικών είναι ίσως το ύψος του πυρετού και η ηλικία του παιδιού παρά το είδος της αντιπυρετικής αγωγής. Παιδιά άνω των 6 χρόνων με υψηλότερο πυρετό ανταποκρίνονται λιγότερο στην αντιπυρετική αγωγή.

Δεν υπάρχουν στοιχεία για σημαντικές διαφορές όσον αφορά στην ασφάλεια μεταξύ ακεταμινοφένης και ιβουπροφένης σε παιδιά, ηλικίας 6 μηνών μέχρι 12 χρονών, με εμπύρετο νόσημα. Όπως και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η ιβουπροφένη μπορεί δυνητικά να προκαλέσει γαστρίτιδα. Αυτό αποτελεί εξαίρεση, όταν πρόκειται για τρέχουσα αντιπυρετική αγωγή και  όχι χρόνια χρήση, αν και αναφέρονται περιπτώσεις γαστρίτιδας, έλκους και αιμορραγίας από το πεπτικό ακόμη και στην τυπική αντιπυρετική χορήγηση. Η ιβουπροφένη δεν φαίνεται να επιδεινώνει τα συμπτώματα του άσθματος.

Μια άλλη παράμετρος που πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη είναι η νεφροτοξικότητα της ιβουπροφένης. Υπάρχουν πολλές αναφορές για παιδιά με εμπύρετο νόσημα, που εμφάνισαν νεφρική ανεπάρκεια μετά τη χορήγηση ιβουπροφένης ή άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών. Χρειάζεται προσοχή όταν χορηγείται ιβουπροφένη σε παιδιά με αφυδάτωση ή σύνθετα ιατρικά προβλήματα. Σε παιδιά με αφυδάτωση, η σύνθεση προσταγλανδινών αποκτά όλο και μεγαλύτερη σημασία στην εξασφάλιση φυσιολογικής αιμάτωσης του νεφρού. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη παρεμβαίνουν στη δράση των προσταγλανδινών στο νεφρό μειώνοντας την αιματική ροή με δυνητικό επακόλουθο την πρόκληση ή επιδείνωση ήδη υπάρχουσας νεφρικής δυσλειτουργίας. Μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης νεφρικής δυσλειτουργίας διατρέχουν με αφυδάτωση, καρδιαγγειακές παθήσεις, προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, ή ταυτόχρονη χορήγηση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων. Μια άλλη δυνητική ομάδα κινδύνου αποτελούν τα βρέφη ηλικίας κάτω των 6 μηνών λόγω δυνητικών διαφορών στη φαρμακοκινητική της ιβουπροφένης και τη νεφρική λειτουργία στην ηλικία αυτή. Αν και η ιβουπροφένη χρησιμοποιείται σε νεογνά με ανοιχτό βοτάλειο, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να υποστηριχθεί η χορήγηση ιβουπροφένης ως αντιπυρετικού ή αναλγητικού σε ηλικίες κάτω των 6 μηνών. Ένα άλλος δυνητικός κίνδυνος από τη χρήση ιβουπροφένης αφορά στην πιθανή συσχέτιση μεταξύ ιβουπροφένης και σχετιζόμενης με ανεμευλογιά διεισδυτικής λοίμωξης από στρεπτόκοκκο ομάδας Α, αλλά τα μέχρι στιγμής διαθέσιμα στοιχεία δεν είναι αρκετά για να υποστηριχθεί αιτιοπαθογενετική μεταξύ ιβουπροφένης και διεισδυτικής λοίμωξης από στρεπτόκοκκο ομάδας Α.

Συνδυασμένη αντιπυρετική αγωγή

Μια συνήθης πρακτική είναι η εναλλάξ ή συνδυασμένη χορήγηση ακεταμινοφένης και ιβουπροφένης. Σε 5 μελέτες στις οποίες συγκρίθηκε η εναλλάξ χορήγηση ακεταμινοφένης και ιβουπροφένης με τη χορήγηση μόνο ακεταμινοφένης ή ιβουπροφένης διαπιστώθηκε ότι, αρχικά, οι μεταβολές της θερμοκρασίας ήταν παρόμοιες σε όλες τις ομάδες ασχέτως θεραπευτικού σχήματος, αλλά 4 ή περισσότερες ώρες μετά την έναρξη της αντιπυρετικής αγωγής, με την εναλλάξ χορήγηση των αντιπυρετικών καταγράφηκαν σταθερά πιο χαμηλές θερμοκρασίες σώματος. Περισσότερα παιδιά παρέμειναν απύρετα 6 ή 8 ώρες μετά το αντιπυρετικό στην ομάδα της εναλλάξ χορήγησης αντιπυρετικού (83% και 81% αντίστοιχα)  σε σχέση με τα παιδιά που πήραν μόνο ιβουπροφένη (58% και 35%, αντίστοιχα). Επίσης, σε μελέτη στην οποία εκτιμήθηκαν ως παράμετροι το στρες και η κακοδιαθεσία του παιδιού, διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός των αντιπυρετικών μείωνε περισσότερο το στρες και τον χρόνο φροντίδας του παιδιού.

Παρά τα ανωτέρω δεδομένα, που δείχνουν ότι ο συνδυασμός των αντιπυρετικών μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικός στη μείωση του πυρετού, παραμένουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια της πρακτικής αυτής και τη βελτίωση της κακοδιαθεσίας του παιδιού, που αποτελεί και πρωταρχικό θεραπευτικό στόχο. Επίσης, ο συνδυασμός αντιπυρετικών αυξάνει την πιθανότητα λάθους από πλευράς γονέων, όσον αφορά στην ακριβή δοσολογία, με κίνδυνο χορήγησης είτε μεγαλύτερων είτε υποθεραπευτικών δόσεων.

Αν και ο συνδυασμός φαίνεται να εξασφαλίζει καλύτερο έλεγχο του πυρετού, κανένα στοιχείο δεν υπάρχει που να δείχνει ότι βελτιώνονται συνολικά άλλες κλινικές εκβάσεις. Ως εκ τούτου, η εναλλάξ χορήγηση ακεταμινοφένης ή ιβουπροφένης δεν μπορεί ούτε να υποστηριχθεί ούτε να απορριφθεί στην τρέχουσα κλινική πράξη. Ο γιατρός που θα επιλέξει αυτό το σχήμα, πρέπει να είναι πολύ σαφής στις οδηγίες του και τους γονείς ως προς την ακριβή δοσολογία και τα μεσοδιαστήματα των δόσεων, και να τονίζει περισσότερο τη σημασία της ανακούφισης του παιδιού αντί της μείωσης του πυρετού.


Ενημερωθείτε άμεσα στο e-mail σας. twitter blog
facebook youtube
2011 Παιδίατρος Βαράκης Νίκος | Γερακάρη 73 Ρέθυμνο | Τηλ: 28310 20100 | Κινητό: 6977989326 | Φαξ: 28310 20199 | e-mail: nikosvarakis@paidiatre.gr

Ρέθυμνο HOTSoft.gr σχεδιασμός, κατασκευή, Προώθηση ιστοσελίδων, Κρητη SEO. Ρέθυμνο Aσύρματα δίκτυα WiFi, Δομημένη καλωδίωση, έξυπνο σπίτι. Rethymno Website Design, Web Development, Web site Promotion, SEO Crete SEM.
powered by HOTSoft.gr
internet, δίκτυα & τηλεπικοινωνίες